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9月17日,是全球首个“国际患者安全日”。在我国,患者安全文明逐步家喻户晓,越来越多的医疗机构正“为患者安全发声”。上一年,包含浙江省台州恩惠医疗中心(集团)在内的30家医疗机构榜首批当选国家患者安全要点联络医院试点单位。而在这之前,恩惠医疗中心与“不安全”现已较量了十几年,现在仍然在做着不懈的尽力。

为了患者安全,手术开端前,护理开端清点手术器械。

01

“真的后怕”

药师对用药进行安全核对

接连4天,朱玲珠每天要在不同人面前,叙述4月21日那天手术室终究发作了什么,自己做了什么,反思错了什么。除了榜首场,剩余的3场,她都哭得稀里哗啦。为什么哭?这位恩惠医疗中心台州医院手术室原护理长坦言是“真的后怕”。

2014年4月21日11点20分,正在家吃饭的朱玲珠,接到8号台巡回护理电话:“护理长,早上8号台LC手术发作彭氏刀着火,呈现了火苗。第二台比榜首台电凝火苗更大,患者现在在复苏室,因为术后发现腔镜口烫伤了,正在等烧伤科会诊。”这种状况曾经从来没有发作过,朱玲珠心里没底。没等护理说完,她顺手抓起一件外套,奔向医院。

LC手术,也便是腹腔镜胆囊切除术,将一种特制导管插进腹膜腔,再注入二氧化碳,到达必定压力后在腹部开几个直径1厘米左右的小孔,解剖胆囊三角区结构,离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉,然后切除包含结石在内的整个胆囊。

一边往医院走,朱玲珠一边看护理发给她的现场火苗相片。朱玲珠感觉有点不对劲,赶忙打电话让相关人员查看二氧化碳气瓶是否有问题,并让其替换并保存气瓶,这时她间隔医院只需五六十米。也正是“替换气源处二氧化碳气瓶”的行为,加快了事情的展开。

11:45,气源处二氧化碳气瓶替换结束。

11:49,第3号手术台开端呼救,接着第7、11、12、15号手术台上的患者相继呈现心跳骤停,第14号手术台的患者心率骤降,第9号手术台患者全身潮红,第1号手术台患者生命体征不稳。紧迫呼叫全院支撑,麻醉、临床和护理全力投入抢救患者生命作业。

11:55,医院主要领导赶到手术室并与咱们商议,参加紧迫抢救;停用正在运用的供气体系,改为手动控制体系,切换会集供气源。

12:00,一切患者病况逐步安稳,化险为夷,中止部分手术,继续查询。

12:30,工程师发现10号手术间归纳悬塔的二氧化碳供气接头误插在氧气接口上,供气阀门处于翻开状况。

12:50,紧迫后续处理会议举行,树立医疗一组、医疗二组、设备组、查询组、和谐组,做好后续处理。

16:00,当天一切择期手术结束。经麻醉科、医疗组专家等充沛病况评价后,事情发作时正在手术的10位患者均转入相关科室继续查询医治。事情后,在手术部针对此次事情举行的初次全体会议上,每个人都低着头,像霜打了的茄子。

18:00,医院举行院长扩大会议,经过剧烈的思想斗争,决议分批次,在当晚9点前告知每一位患者事情的本相,并以医院的名义,给予患者及家族负职责的许诺。

意料之外的是,患者和家族很快都表明体谅,无一例呈现喧嚷胶葛,对医院没有隐秘事情反而表明了敬意。

事情看似在满足中画上了句号。实际上,恩惠的复盘反思才刚刚开端。

假如事端假如不幸发作,丢掉的或许会是10条生命。即使现在,朱玲珠仍心有余悸,在与记者的攀谈中,泪水一直在眼眶里打转。“此事情若不是走运,将是灭顶之灾。”在恩惠医疗中心当年的月运营会上,恩惠医疗中心中心主任陈海啸将4月21日定为了“恩惠医疗安全羞耻日”。在接下来的5年里,“4?21事情”成为恩惠医疗中心在各种场合说到频次最高的比方。

事实上,患者安满是一个严峻的全球公共卫生问题,记者从国际卫生组织了解到,全球每年有4.21亿人次住院,在住院患者中大约会发作4270万次不良事情。运用最新数据做出的保存估量是,患者损伤是全球发作率和逝世人数的第14位主要原因。国际卫生组织总干事谭德塞博士说:“在全球范围内,每分钟至少有5名患者死于不安全的医疗。咱们需求树立患者安全文明,鼓舞陈述过错并从中学习。”

“咱们不怕面临任何的问题,最怕的是把问题掩盖起来,没有问题那才是最大的问题。”陈海啸在2014年给员工的新春寄语中写道。本年8月27日,该中心122名员工代表齐刷刷举手,附和树立“恩惠患者安全警示日”,日子就定在每年的4月21日。

“现在,咱们发现问题会很振奋,因为找到了改进要害。”陈海啸对现在员工的状况很满足,“万里长征的榜首步咱们都走出来了”。

02

递给员工一把问题“解剖刀”

患者麻醉前的安全核对

罗马不是一天建成的,让一种做法、一种思想内化成文明需求时刻和耐性的沉淀。发现问题后,寻觅根本原因、完善准则、共享经历给咱们,在恩惠称之为问题“1+3”。可是,看似简略的四步,走了近15年。

“血栓很严峻,那终究严峻到什么程度,行业规范是什么,他人的数据是多少,标杆是怎样做的?”陈述问题假如过于抽象,陈海啸会铺天盖地地问一顿。所以,从一般员工到中层干部再到院领导,都习惯了将问题自我剖析后再陈述,充沛掌控“大局”,不会“拿起枪就打”。

这要感谢医院递给员工的问题“解剖刀”——理论。从护理到医师,再到处理者,每个人的讲话中都能听到处理学上的名词和办法,比方真北图、六西格玛等。“咱们陈述作业的时分,都要考究办法的。”恩惠医疗中心恩惠医院副院长陈姬雅说,每次向中心陈述前,都很严重,就怕领导说对问题知道“没逻辑、没结构、没用东西”。

对4·21事情,陈海啸没有立刻下结论,而是浅显易懂地教咱们用精益六西格玛处理等东西剖析问题。“东西的优点便是能防止人片面上的一些缺点,比方不全面等。”

很快,4·21事情相关疑点就被揪了出来,并且越挖越多,越挖越深:手术室归纳供气体系被人接错一个接口而未及时发现;医学工程服务部没有全院供气规划详细图纸,设备危险无法及时排查和日常保护困难;手术室气源处理没有到达悉数接口的防呆功能……

后来,医院不只将集团部属一切医院的管路查看了一遍,并且将气瓶内二氧化碳的压力调整到了0.4兆帕以下,将不合格的气瓶与管路的接口孔悉数做了替换。“一个接口好几千元的。”朱玲珠说。

对安全问题,恩惠医院确实是舍得花本钱的。医院曾有一批价值60万元医治人感染禽流感的特效宝贵药接近失效。在评论怎么处理药品时,不少人以为能够“抓住”用完,防止丢失。陈海啸提示说,依照“以患者为中心”的要求,这批药该怎么处理?怎么防止临期药品的不合理运用乃至乱用?办法很快出来:对确需用药的患者,在知情赞同的前提下,在有用期内运用药品;和谐厂方退回部分药品;终究余下价值30.7万元的药品进行作废处理。

实际上,关于安全的投入也是十分值得的。国际卫生组织相关负责人介绍,在削减患者安全事情方面作出出资可节约许多资金,也可改进患者结局。仅在美国,有针对性的安全改进办法估量在2010~2015年就使医疗保险指定医院节约了280亿美元资金。

有途径,没准则,不行继续。因而,保证患者安全最强有力的兵器是准则建造。

2005年,台州医院推广“警讯事情陈述准则”,鼓舞员工上报发作的过失或存在的安全危险。在此基础上,2009年改进的不良事情陈述体系,鼓舞患者、家族以及全社会,将在医院里看到的、听到的医疗不良事情缺点及时陈述。同一年,医院发动了4个准则:《患者/员工安全方针认证施行计划》《病案质量认证计划》《临床途径处理办法》《医疗安全事情陈述(准则)体系》。现在,《患者/员工安全方针认证施行计划》现已展开成《施行患者/员工安全方针攻略》,并且更新至第六版。本年8月,《医疗安全应急手册》第二版也正式印刷结束。记者采访期间,质量改进部的作业人员正推着四轮小车给各科室送手册。

其间,恩惠的不良事情上报体系名声早已在外。为了让咱们上报时没有顾忌,恩惠将不良事情分为强制陈述、自愿陈述和免责陈述3类,假如免责陈述的内容经过查询,证据确凿,不会进行医疗安全处分。据了解,2010~2018年,恩惠共收到不良事情上报36197起,其间质量继续改进要点案例数4102例,构成了继续改进的机制,推进患者安全建造。

当下国际各国根本都有患者安全的国家陈述体系,尽管详细办法存在很大差异,但这些陈述体系均旨在进步患者安全,并且大多数国家的体系陈述是自愿的。2017年,我国患者安全陈述和学习体系上线。据悉,到2018年,该体系用户数已超600万,一共上报2954例患者安全事情。

规范、准则、规章、东西存在的最大含义,并不是显现医院规范化处理程度终究有多高,而是最大程度便利医务人员应对“患者不安全”。

反思4·21事情,朱玲珠说自己最大的收成是学会了“体系性考虑”,多问几个为什么。“4·21事情发作的前一天是个周日,手术室地上进行了全面打磨,打磨进程中移走了一切的物品,移回时并未做到物归原位,正是这个原因给了气体管口接错的时机。假如其时地板打磨后,再对手术室的物件放置归位、全体安全问题进行评价,应该就不会有后来的危险了。”

可是,不管大局仍是体系,单靠个人的力气永久不或许堵住一切问题。

03

不要“自嗨”

2018年质量月发动典礼上,约请患者参加患者安全医疗五步法的发布

医疗是一个远比人们想像中更杂乱的体系,每个人都是其间不行或缺的一环。尤其是面临潜在患者不安全事情时,人人都有挺身而出的职责。其间,做好人人参加防备患者不安全尤为重要。

在恩惠,最早动起来做防备的是医务人员。陈海啸说:“不要沉迷于曩昔,不要‘自嗨’,去掉一些办法主义,要常常敲敲自己的头、照照镜子。”要用一系列不同的镜子,照自己、照他人,尤其要照照自己的心里。

该院从2005年起展开的“我有金点子”主题活动,倡议员工在便利患者、细节服务、质量处理、流程优化、增收节支等方面为医院提出建造性定见或构思。现在活动已累计搜集合理化主张15.68万条,采用主张4.43万条,而在刚刚曩昔的2018年,共收到员工主张1.95万条,采用7116条。

走进台州医院大门,正对面的大屏幕上“不忘初心 质量再动身”几个大字分外夺目。9月正是恩惠医疗中心的质量月。从2009年开端,质量月活动每年一个主题,现已继续了11个年初。它着重全员参加,鼓舞员工、患者经过顺手拍等办法寻觅患者安全危险事情,从过错中学习,经过自己的考虑和实践,规划一个愈加安全的医疗体系来自动防备削减医疗过失,改进患者安全。到现在为止,每年的质量月活动,员工参加率达90%以上,干部参加率达100%,共查找身边安全危险事情近万起。

“近期医疗组发作一例因高血压非计划停手术状况,该类状况科内各组均有发作,构成患者医治的延误和手术台资源糟蹋”……在台州医院消化内科示教办公室,记者看到屋子右侧的整面墙贴满了图表,这条医师的困惑隐藏在“患者及其他顾客体会”主题下的六张表格中。别的,还有“安全&质量”“财政”等主题,战略墙里有最新的发展和与曩昔的比较,有医务人员的“金点子”和学习计划,也有曩昔发作的不良事情及改进办法。据了解,相似的墙存在于恩惠医疗中心每一个科室。

战略文明墙是当下恩惠最显眼的“人人参加”聚焦点。质量改进部的人“每天下午下班前10分钟,会站在自己的战略墙前,看看自己一天的进展和明日的计划”;消化内科医师护理们每月会更新科内战略墙,虽没有固定站在战略墙的时刻,可是着重每个人只需有时刻就要到这儿看一看……

患者安全,患者有必要参加。国际卫生组织相关负责人表明,让患者参加进来能够削减高达15%的损伤担负,每年节约数十亿美元。

2009年9月4日晚的质量月发动典礼上,恩惠医疗中心约请3位医师1位患者共话“安全医疗五步法”。这一办法由美国医院同行在2008年推出。“五步”主要是指患者在医院应获悉的治疗计划、安全用药、查验陈述、医疗团队和围手术期的信息,表现了患者的知情权和选择权。

陈海啸坦言,“五步”看起来简略,做起来很难。榜首,你不能仅一次做到,你要一百次一万次都能做到。第二,每个人每一天都要做到难上加难,尤其是医疗团队一条中说到医师要向患者介绍比自己好的医师,这检测医师的胸襟。

可喜的是,恩惠的医师饱尝住了检测。本年8月20日,台州恩惠医疗中心医疗处理准则中又多了一项,那便是《第二治疗服务处理办法(试行)》,患者能够向主管医师提出第二治疗要求,既能够找本院其他专家,也能够找外院专家,地点科室按请求、批阅的流程帮忙处理。

人人参加是功德,但不能因为参加而遭到赏罚,这是大部分人的心思。

一般人逻辑里:即使自动上报,但仍是犯了错,有必要罚呀!“许多医院都是这么干的,并且重罚也能有马到成功的作用。”在院长的方位上现已坐了近20年,陈海啸才智了品种繁复的处理办法,但他最慎用的便是“罚”,实践最多是“免责、助推”。

事实上,让朱玲珠终究放心的也正是这一点。“4.21”事情后,一贯要强的朱玲珠在某种程度上跌入了自己以为的工作低谷。尽管没人当面责怪她,但总感觉被许多双眼睛盯着,会随时被调离手术室。“假如年终查核科室被评为C级,100多口人的收入都会受影响。”想到这一点,快到年末的那段时刻,朱玲珠总是胆战心惊。

“不是C”,当搭档说出年终考评成果的时分,朱玲珠说自己一会儿轻松了,也是在那一刻对医院过往的做法,有了更深一层的了解,“对事不对人,重在继续改进”。

04

防地需求不断筑牢

神经外科医护人员在作战略墙运转

不断改变的环境是患者安全最大的检测。从2006年起,我国医院协会依照国际惯例每2~3年定时发布一版《患者安全方针》,倡议和推进患者安全。2018年,国家卫生健康委专门印发了《关于进一步加强患者安全处理作业的告诉》,提出了患者安全的主要任务和行动。国家层面的这些尽力为医疗机构应对患者安全问题供给了实时方向和靶点。

2009年,恩惠提出对我国医院协会每年发布的患者安全十大方针要“一项一项过”。2016年开端,医院每年还会依据对曩昔一年安全危险事情的统计剖析,发布“恩惠安全危险事情”。

陈海啸说,人们现在都喜爱高精尖的科技,不少人喜爱“放卫星”,“我又做大手术了”,却没有看见临床上的老问题,以及展开中的小毛病。其实,安全恰恰取决于木桶最短的那块板,或许便是一个小问题、一个小瑕疵,一个不安全事情就呈现了。而因为患者的医疗进程大多很长,并且状况不断改变,触及的人许多,环节也许多,它会呈现许多意想不到的扩大效应。“假如不是4.21时刻之后全面检修了一遍管道、电路等,在超强飓风来暂时,台州医院不或许成为整个台州亮着的灯塔。”陈海啸说,防备很重要。任何一项正确的做法都为将来的某一天种下一粒种子,你或许不知道它何时会发芽,可是却不能疏忽它蕴藏的力气。

本年,恩惠发布了“2019年恩惠医疗七大患者安全重视点”,其间“患者诊治进程中血栓(栓塞)对患者安全影响——住院患者VTE(静脉血栓栓塞症)评价中高危险占比高,血栓发作危险添加”位列榜首位。事实上在曩昔的3年中,血栓危险一直在“榜单”上。

放眼全球,VTE的发作率在逐步升高。依据文献报导,每16秒钟就有一个人患VTE相关的疾病,每37秒钟就有一个人死于VTE相关的疾病。一项全国性、多中心、横断面研讨显现,我国VTE内科防备率6.0%,外科防备率11.8%。这明显低于国际上ENDORSE研讨10年前宣布的成果(内科43%,外科55%)。尽管适当一部分内科和外科患者存在VTE危险,但VTE防备的施行率较低,尤其是内科患者。据统计,台州医院住院患者中35%~40%患者是VTE评价成果为中高危,2018年住院患者VTE发作率 0.74%,发作致死性肺栓塞5例,而VTE有用防备办法履行率仅为71%,添加了可防止逝世的危险。

“其实,咱们从2012年就开端重视VTE问题,开端危险评价和防备,不过成效与方针还有必定距离。”朱玲珠说。本年4月开端,恩惠开端建立“全员全进程精益处理”结构,构建VTE防治体系。现在,VTE全程处理完成精益化,树立了智能评价决议计划体系、数据决议计划体系等,针对外科术后每一例VTE发作患者,医院均展开同行评议,从过错中吸取教训。经过改进,术后血栓发作率从2018年0.06%降到2019年上半年0.03%,防备办法履行率达95%以上。

愈加可喜的是,上一年,由国家卫生健康委医政医管局正式同意,中日友爱医院牵头施行的“全国肺栓塞和深静脉血栓构成防治才能建造项目”在全国范围内正式发动。与此同时,《我国血栓性疾病防治攻略》也正式公布。这也意味着在临床专家的参加下,我国全面发动VTE防控。

VTE防控仅仅是咱们跋涉进程中应对患者不安全的一个缩影。社会环境在变,医疗技能在变,医疗服务形式在变……不断的变化给了患者安全新的危险点,也正因为此,不少人将患者安全最难的突破点归结为“每一时,每一人,每一处”。面临此,做好防备,人人参加是要害。本年,我国将患者安全日的活动标语确定为“人人参加患者安全”,正是期望不断加固体系,让人人参加进来。也只需这样,抵挡“不安全”的力气才会越来越强壮。

医院的战略墙运转沟通

文/健康报首席记者 姚常房 特约记者 罗琳娜

修改/周垚

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